| 청력 장애 |
정애정도 심사용 진단서 |
- 상병명,순음청력검사 및 청성뇌간반응검사 등 청각검사 판독 소견,치료내용 및 수술 여부 등을 기재
※ 어음명료도검사(3회)를 실시한 경우 해당 소견 기재
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| 검사결과지 |
- 기도청력검사와 골도청력검사를 포함한 순음청력검사(PTA)결과지 : 2~7일의 반복검사주기로 3회 시행
- 청성뇌간반응검사(ABR)또는 청성지속반응검사(ASSR)결과지
※ 치매,지능 저하로 의사소통이 되지 않아 순음청력검사(PTA)가 불가능한 경우는 청성뇌간반응검사(ABR)와 청성지속반응검사(ASSR)결과지 모두 제출
- 어음명료도 검사결과지 : 2~7일의 반복검사주기로 3회 시행
(어음명료도검사 실시한 경우 한함)
- 이명도 검사결과지 : 2회 이상 반복시행
(심한 이명에 의한 청력 감소의 경우에 한함)
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| 진료기록지 |
- 최근 6개월간의 진료기록지 및 처방기록지 일체
※ 원인질환,치료경과,과거병력,장애상태를 확인할 수 있어야 하며, 기간이 부족한 경우 보유한 만큼 모두 제출함
- 심한 이명이 있는 경우에 한하여 1년 이상의 진료기록지 및 시행한 이명도 검사 결과 모두 제출
- (필요시)최근 2년 이내 시행한 건강검진결과지 제출
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| 평형 기능 장애 |
정애정도 심사용 진단서 |
- 전정기관*이상의 객관적 징후,평형기능소실 정도,보행과 일상생활정도 등 관련 구체적인 진단소견 기재
*전정기관 :귀의 가장 안쪽 부분인 내이에 위치하며 수직･수평･회전 움직임을 감지하는 기관들을 말함
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| 검사결과지 |
- 온도안진검사*또는 회전의자검사**중 1개 필수 제출
*온도안진검사 :온도차를 이용하여 전정안구 반사를 자극하는 검사
**회전의자검사 :회전을 통해 전정기를 자극하여 나타나는 안진을 측정하여 분석하는 검사
※ 그 외 비디오안진검사,동적자세검사 등 시행한 검사 결과 모두 제출 |
| 진료기록지 |
- 최근 1년 이상의 진료기록지
※ 원인상병,치료경과,치료기간,보행상태 등을 확인할 수 있어야 함
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