| 뇌출혈, 뇌경색 등 뇌병변 |
정애정도 심사용 진단서 |
- 이학적 검사소견(근력등급, 근경직정도 등), 수정바델지수(보행과 일상생활동작의 수행능력 점수) 진단소견 기재
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| 소견서 |
- 뇌병변장애용 소견서(규정서식 사용)
※ 근력등급(근육 수축에 의하여 생기는 근육의 힘), 근경직(근육 긴장의 항진 상태) 정도, 수정바델지수 기재
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| 검사결과지 |
- 장애상태별로 다음의 검사결과지 제출
- 뇌경색, 뇌손상의 경우 : MRI(자기공명영상촬영) 영상자료
- 뇌출혈의 경우 : CT(전산화단층촬영) 자료
⇒ 새로이 촬영하지 않고 기존 촬영했던 영상 자료 사본 제출
※ 소아의 경우 뇌성마비 대운동 기능 분류 시스템(GMFCS), 대운동 기능평가(GMFM), 베일리발달검사 등 검사결과지가 있는 경우 모두 제출
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| 진료기록지 |
- 발생 당시 및 최근 6개월간의 자료 : 경과기록지, 입퇴원요약지, 재활치료기록지 및 평가기록지
※ [원인상병(진단명)과 치료경과, 장애상태 등을 확인할 수 있어야 하며,
기간이 부족한 경우 보유자료 제출]
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| 소아뇌병변 등 |
정애정도 심사용 진단서 |
- 뇌성마비에 대한 구체적인 이학적 검사소견(뇌성마비 유형, 근력등급, 근경직정도 등)과 수정바델지수(보행과 일상생활동작의 수행능력 점수), 진단소견 기재 ※ 의사가 수정바델지수를 검사를 할 수 없는 연령으로 판단한 유아는 정상
아동과 비교한 발달지연 정도를 구체적으로 기재
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| 소견서 |
- 뇌병변장애용 소견서(규정서식 사용)
※근력등급(근육 수축에 의하여 생기는 근육의 힘), 근경직(근육 긴장의 항진 상태) 정도, 수정바델지수 기재
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| 검사결과지 |
- MRI(자기공명영상촬영) 등 뇌영상 자료(보유한 경우만 제출)
- (필요시) 일반 칼라 사진 : 근위축(근육손상)을 확인하기 위한 자료로 제출 가능
※ 발달검사결과지 : 의사가 수정바델지수 검사를 할 수 없는 연령으로 판단한 유아는 필수 제출
※ 소아의 경우 뇌성마비 대운동 기능 분류 시스템(GMFCS), 대운동 기능평가(GMFM), 베일리발달검사 등 검사결과지가 있는 경우 모두 제출
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| 진료기록지 |
- 발생 당시 및 최근 6개월간의 자료 : 경과기록지, 입퇴원요약지, 재활치료기록지 및 평가기록지
※ [원인상병(진단명)과 치료경과, 장애상태 등을 확인할 수 있어야 하며, 기간이 부족한 경우 보유자료 제출]
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| 파킨슨 질환 |
정애정도 심사용 진단서 |
- 최근 1년간의 증상을 관찰한 중증정도, 약복용 종류 및 기간, 약 복용 전･후 증상 등을 구체적으로 기록하고 그에 따른 장애상태 기재
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| 소견서 |
- 뇌병변장애용 소견서(규정서식 사용)
※ 파행보행 양상, 진전과 경직 등의 증상 정도, 호엔야척도(파킨슨 질환 진행 정도를 나타내는 검사) 점수, 치료 반응, 수정바델지수(보행과 일상생활 동작의 수행능력 점수)가 기재되어야 함
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| 검사결과지 |
- 호엔야척도 검사결과지(파킨슨 질환 진행 단계 검사)
- UPDRS(파킨슨 질환 척도 검사) 검사결과지 : 보유한 경우만 제출
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| 진료기록지 |
- 경과기록지, 퇴원요약지 위주의 진료기록 : 발병 당시 1개월 및 최근 1년간의 진료기록 모두 제출(의사가 작성한 것)
- 단일광자전산화단층촬영(SPECT) 또는 양전자단층촬영(PET) 등 뇌영상 자료
(보유한 경우만 제출)
- 투약기록지 : 최근 1년간의 약물명, 용량, 투약횟수를 확인할 수 있는 기록 모두 제출
※ 경과기록지 및 입퇴원요약지 위주의 진료기록에 투약기록이 없는 경우 투약처방지, 또는 투약기록을 확인할 수 있는 간호기록지 제출
※ 진단명, 치료기간 및 경과, 최근의 중증정도, 약물 복용종류 및 기간, 장애정도를 확인할 수 있어야 함 ※ 초진기록지 : 파킨슨 질환으로 진단받은 초진기록지
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