장애정도 심사용
진단서 |
- 노출된 안면부 변형부위의 면적,함몰이나 비후(돌출)의 정도 진단소견 기재
※눈에 띄는 면상반흔,색소침착,탈색소질환,모발결손,조직의 비후나 함몰,결손
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검사결과지 |
- 최근 칼라사진 :장애부위를 명확히 확인할 수 있는 뚜렷하게 인화된 것
※얼굴,이마,목,귀가 보이는 정면,좌측,우측 각 1장 이상, 최소 3장 필수 제출(A4용지 크기)
- 함몰이나 비후 :단순 x-ray, CT, MRI등 영상의학검사 등
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진료기록지 |
- 경과기록지,입퇴원요약지,수술기록지 : 최근 또는 발병 시부터 6개월간의 기록지
※원인상병(진단명)과 치료경과를 확인할 수 있어야 함
(기간이 부족한 경우 보유한 만큼 모두 제출)
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