(붙임 1)

위기 다문화가족 긴급지원 신청서

신청인	성명			세대주와 관 계				주 소						생년월일 (외국인) 등록번호
	주거 상태							가족수		명		연락처
가족사항	성 명		세대주와 관 계			연령	성별		직 업		월소득 (천원)		장애(질병) 종류		비 고
계좌번호								은행명				예금주
신청사유 (구체적)
위와 같은 사유로 위기 다문화가족 긴급지원금을 신청합니다 2016년 월 일 신청인 (인) 대구광역시장 귀하
신청시 구비서류					- 진단서, 교육비 영수증 등 위기 상황 확인 서류 - 통장 사본

(붙임 2)

위기 다문화가족 지원대상자 조사서

세 대 주				생년월일
주 소
가 족 수	명	보장구분						연락처
주거실태				재산사항				재산총액
가족사항	성 명	세대주와 관 계		생년월일		국적	직 업	월소득 (천원)		장애 및 질 병		비고
월평균 소득						신청금액		원
기 지원내용
생활실태
조사자 의견
은행명			계좌번호						예금주
2016년 월 일 조사자 : 직급 성명 (인) 추천자 : 읍·면·동장

※ 보장구분 : 수급자, 차상위, 한부모, 기타저소득 등

(붙임 3)

생활실태 검토의견서

연번	성 명 (연령)	주 소	가족수	생활실태 및 검토의견	보호 유형	비고

2016.    .

검 토 자 : 직급             성명             (인)