[별지 제4호서식]
재선충병 감염 여부 확인 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리일	처리기간 15일
생산자	성명	생년월일
주소	전화번호
굴취장소
이동할 장소
수종		수량 그루
확인증 발급수량	부(장)
「소나무재선충병 방제특별법」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제4조의2제1항에 따라 위와 같이 재선충병 감염 여부의 확인을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대구광역시수목원관리사무소장	귀하
※ 유의사항 : 반출금지구역에서 소나무류를 굴취하기 위해서는 재선충병 미감염 확인증 이외에도 산림자원의조성및관리에관한법률 제36조에 따른 별도의 굴취허가를 받으셔야 합니다.
첨부서류	없 음	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	감염 여부 검사	□	재선충병 미감염 확인	□	확인증 발급
신청인		처 리 기 관 (시ㆍ도 산림환경 관련 연구기관)		처 리 기 관 (시ㆍ도 산림환경 관련 연구기관)		처 리 기 관 (시ㆍ도 산림환경 관련 연구기관)		처 리 기 관 (시ㆍ도 산림환경 관련 연구기관)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)