■ 전기통신사업법 시행에 관한 미래창조과학부 규정 [별지 제19호서식] <개정 2014. 4 25.>
자가전기통신설비 설치신고서
※ 색상이 어두운 곳은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기간	15일
신고인 (설치자)	성 명(상호 또는 대표자)	생년월일 법인(사업자)등록번호
주 소	(전화번호)
사업의 종별
사 용 목 적
설치를 필요로 하는 사유
통 신 방 식
설 치 장 소
설비의 개요	1. 선로설비
2. 기기설비
3. 기타설비
설비운용(예정)연월일
「전기통신사업법」 제64조제1항과 같은 법 시행령 제51조의6제1항에 따라 위와 같이 자가전기통신설비 설치를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시·도지사 귀하
제출서류	자가전기통신설비 설치공사의 설계도서 1부.	수수료 없 음
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	신고서검토․실사	□	결 재	□	신고필증교부
신 고 인		처 리 기 관 (○○시·도)		처 리 기 관 (○○시·도)		처 리 기 관 (○○시·도)		신 고 인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]