[별지 제7호 서식]

확인번호	차량 구매 보조금 지급청구서
소유자	성 명		생년월일
	주 소
	휴대전화번호
신규 (중고차 1등급～ 2등급포함) 구매 차량 정보	자동차번호			차대번호
	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC □ 용도: ( )
		□차명 : □ 정원(승합) : 명
		□적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	제작일자	년 월 일				사용연료
	추가 보조금 신청금액	원 (￦ )
폐차 관련	말소 일자				폐차 업체명 (소재지)
노후차량을 조기폐차한 후 위와 같이 신차구매 내역을 신고하오니, 조기폐차에 따른 추가 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 2021년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 대구광역시장 귀하
※ 첨부서류 1. 자동차등록증 또는 건설기계(도로용3종) 등록증 사본 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 3. 조기폐차 보조금 지급대상 확인서(대구광역시 발급) * 폐차업체명 및 소재지 반드시 작성