조기폐차 보조금 지급 청구기간 연장 신청서
소유자	①성 명		②생년월일
	③주 소
	④휴 대 폰
대 상 자동차	⑤자동차번호		⑥차 명
보조금 지급대상 확인내용	⑦확인번호		⑧통보일자
	⑨지원가액	금 원정(₩ )
	⑩청구기한
연장사항	⑪연장사유
	⑫연장기간
특정경유자동차 등의 저공해 조치 및 보조금 지급 등에 관한 규정 제9조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 조기폐차 보조금 지급 청구기간을 연장 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 대구광역시장 귀하
※ 첨부서류 - 연장사유를 증명할 수 있는 서류(제작사 출고지연 확인서)

○ 이메일 주소: 1577-7121@aea.or.kr

- 이메일 제목 양식: 조기폐차 차량번호, 대구시 기간연장 신청서

출고지연 확인서

고객성명
생년월일
신차 계약차종		사용연료
계약번호		계약일자
납품 예정일	. . . 예정
출고지연 사유

.    .    .

제작사(대리점명)                       (날인)

주 소

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