[붙임4] 폐차 보조금 청구시 제출(소유자→한국자동차환경협회)

확인번호	조기폐차 보조금 지급청구서
소유자	성 명			생 년 월 일
	주 소
	전화번호			FAX
신 청 자동차	자동차번호			차대번호
	자동차제원	□ 연식( )년 □ 배기량( )㏄
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □ 적재중량( )톤 □ 총중량( )톤
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	주행거리			사용연료
	보조금신청금액	원 (￦ )
폐차	말소 일자		폐차 업체명 및 소재지
폐차 후 신차 구매 계 획	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		□ 연료( )
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(예정)	년 월 일 ( 년 월)
위와 같이 노후차량을 조기폐차한 후 해당내역을 신고하오니, 조기폐차에 따른 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 법인일 경우 직인 또는 인감날인 대구광역시장 귀하
※ 첨부서류 1. 중고자동차 성능ㆍ상태 점검기록부 또는 조기폐차 대상차량 확인서(지정 성능점검업체에서 발급) 2. 자동차 말소 등록증 또는 건설기계 말소 등록증(원본 또는 사본) 3. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 4. 노후차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인서(한국자동차환경협회 발급)