[별지 제3호 서식]

접수	기후대기과 - (2021. . . : )

노후차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서
소유자			①성 명				②생년월일
			③주 소
			④휴대폰(필수기재)
대 상 자동차			⑤자동차번호				⑥차대번호
			⑦ 자동차제원	□ 연식( )년 □ 배기량( )CC
				정원(승합)	명
				중량(화물)	□적재중량( )톤 □총중량( )톤
			⑧차명					⑨용 도
			⑩등록일자	년 월 일
			⑪주행거리	작성필요없음				⑫사용 연료
위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. 2021년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 대구광역시장 귀하 * 법인일 경우 법인인감 날인
구비서류	신청인 제출서류					담당공무원 확인사항					수수료
	개인	1. 자동차 소유자의 신분증 사본 1부 2. 자동차 등록증 사본 1부				1. 자동차 또는 건설기계 등록원부 2. 자동차 또는 건설기계 검사결과					없음
	법인	1. 사업자등록증(또는 고유번호증) 사본 1부 2. 법인 인감증명서 1부 3. 자동차 등록증 사본 1부
	해당자	1. 수급자(차상위 포함) 증명서 2. 소상공인확인서 3. 비상저감조치(계절관리제 포함)로 과태료 처분 유예중인 차량 근거자료
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 또는 절차대행자가 위의 ‘담당 공무원 또는 절차대행자 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

★등기우편 주소 우)41542 대구시 북구 연암로 40, 시청별관 103동 3층 기후대기과

★선정발표 : 4. 28.(수) / 결과 문자통보 / 선정자는 개별 우편안내문 발송

[별지 제5호 서식]

확인번호	조기폐차 보조금 지급청구서
소유자	성 명			생년월일
	주 소
	휴대전화번호
신 청 자동차	자동차번호			차대번호
	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	주행거리			사용연료		경유
	보조금신청금액	금 원 (￦ )
폐차	말소 일자		폐차 업체명 (소재지)
폐차 후 신차구매	신차 구매계획	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(예정)	년 월 일 ( 년 월)
위와 같이 노후차량을 조기폐차한 후 해당내역을 신고하오니, 조기폐차에 따른 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 2021년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 대구광역시장 귀하
※ 첨부서류 1. 중고자동차 성능‧상태점검 기록부 원본(성능상태 검사업체 발급) 2. 자동차 말소등록사실증명서(원본 또는 사본) 3. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 4. 조기폐차 보조금 지급대상 확인서(대구광역시 발급) * 폐차업체명 및 소재지 반드시 작성

[별지 제7호 서식]

확인번호	차량 구매 보조금 지급청구서
소유자	성 명		생년월일
	주 소
	휴대전화번호
신규 (중고차 1등급～ 2등급포함) 구매 차량 정보	자동차번호			차대번호
	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC □ 용도: ( )
		□차명 : □ 정원(승합) : 명
		□적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	제작일자	년 월 일				사용연료
	추가 보조금 신청금액	원 (￦ )
폐차 관련	말소 일자				폐차 업체명 (소재지)
노후차량을 조기폐차한 후 위와 같이 신차구매 내역을 신고하오니, 조기폐차에 따른 추가 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 2021년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 대구광역시장 귀하
※ 첨부서류 1. 자동차등록증 또는 건설기계(도로용3종) 등록증 사본 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 3. 조기폐차 보조금 지급대상 확인서(대구광역시 발급) * 폐차업체명 및 소재지 반드시 작성

(붙임1)

위      임      장

※ 공동소유일 경우만 작성

위임을 받는 자 (신청자)	주 소
	성 명	(인)
	생 년 월 일
위 임 자	주 소
	성 명	(인감도장)
	생 년 월 일
대상차량정보	구 분	자동차번호	자동차명
	폐차대상 (노후경유차)
상기 위임자는 노후경유차 조기폐차 보조금 지급 신청 및 수령에 관한 일체의 행위를 위의 자에게 위임합니다. 붙임 : 인감증명서 1부 2021년 월 일 위 임 자 : (인감도장) ※ 본인서명 사실 확인서 첨부 시 서명 ★ 신차 추가지원금 대상차량도 위 위임장으로 일괄 갈음함.