[별지 제1호서식]

LPG 화물차 신차구입 지원 사업 지원신청서

신청자 (소유자)	성 명 (법인/사업자명)				주민등록번호 (법인/사업자등록번호)
	주 소
	연락처	(휴대폰/필수기재)
		(전화)
		(이메일)
자동차	차명					연료
	등록번호			차종(정원)				등록연도
우선지원대상자여부(O,X)				대상자 종류
* 우선지원대상자여부의 대상자 종류는 조기폐차 신청자에 한해 기재 LPG 화물차 신차구입 지원 사업 기준에 부합하여 보조금을 지원받고자 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 신청자 : (인) 대구광역시장 귀하
※ 첨부서류 1. (공통) 신분증 사본, 자동차등록증 사본 또는 자동차말소등록증 사본, 개인정보 수집․이용 및 제3자 위탁․제공 동의서 각 1부 2. (법인인 경우) 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부

* 등기우편 주소 : 우)41542 대구시 북구 연암로 40, 시청별관 103동 기후대기과

[별지 제2호서식]

개인정보 수집・이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

LPG 화물차 신차구입 지원 사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을

위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지원대상자 선정이 어려움을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보의 수집・이용 목적]

・LPG 화물차 신차구입 지원 사업 지원대상자 선정에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의[필수]

[위탁·제공되는 개인정보 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보를 제공 받는 자]

・(제공) 환경부

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・ (환경부) 사업실적 작성 등 관련 자료 정리 및 점검에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2021년      월      일

성    명 :	(인)