버스전용차로 통행위반

의  견  진  술  서

				접수번호
통행위반 내역	차량번호		위 반 일 시
	위반장소
차량 소유자	성 명		주민등록번호
	주 소
위반 운전자	성 명		주민등록번호
	주 소
의견 진술인	성 명		주민등록번호
	주 소	(연락처)
의견진술내용
의견진술 내용을 입증할 수 있는 서류			1. 2.
질서위반행위규제법 제16조 제3항 및 동 시행령 제3조 제2항의 규정에 의거 위와 같이 의견 진술하며, 허위사실이 있을 시에는 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다. 201 년 월 일 위 의견진술인 (인) 대구광역시장 귀 하
행정정보 공동이용 동의서
본인은 과태료 감경 신청과 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 [ ] 국민기초생활수급자증명서, [ ] 한부모가족증명서, [ ] 장애인증명서, [ ] 국가유공자확인원, [ ] 주민등록표 등·초본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인			(서명 또는 인)

※ fax 803-4899