고 충 민 원 신 청 서 년 월 일 대구광역시 복지옴부즈만 귀하 주 소 : 성 명 : 전화번호 : 대구광역시 복지옴부즈만 설치․운영에 관한 조례 제11조에 의하여 다음과 같이 고충 민원을 신청합니다.
신청의 취지
신청의 사유
원인이 된 사실이 있었던 일시				년 월 일
기타의 제도에 의한 구제절차 진행유무			□ 유( ○시민상담 ○이의신청 ○진정 ○청원 ○행정심판 ○행정소송 ○국민권익위원회) □ 무
대리인	주 소: 성 명: 주민번호: 전화번호:				신청인과의 관 계	(접수인)