■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2018. 10. 31.>

마약류 양도승인 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

6일

양도자

허가번호(또는 취급승인번호)

허가종별

대표자

업소의 명칭(사업자등록번호 :                    )

업소의 소재지

양수자

허가번호(또는 취급승인번호)

허가종별

대표자

업소의 명칭(사업자등록번호 :                    )

업소의 소재지

양도물품 정보

마약류 구분

제품명

제조번호

수량

최소유통단위 개수

(개/병*개수)

낱개 수량

(개*개수)

양도사유

「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제18조 또는 제24조제1항에 따라 위와 같이 마약류 양도승인을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장

시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

계약서

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 결재	□	처리결과 알림

신청인

처리기관 : 지방식품의약품안전청, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

마약류 양도·양수 계약서

양도인 :  대표자                                   (인)

업소명

소재지

팩  스

양수인 :  대표자                                   (인)

업소명

소재지

팩  스

양도사유 :

아래 품목을 다음과 같이 양도합니다.

양도하고자 하는 마약류

구분	제조사	품명	규격	수량	제조번호	유효기간	비고