⑤ 보조금 청구 서식

[별지 제3호 서식]

접수	환경정책과 - (2018. . . : )

확인번호	조기폐차 보조금 지급청구서
소유자	성 명			생년월일
	주 소
	전화번호			휴대폰
신 청 자동차	자동차번호			차대번호
	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	주행거리			사용연료			경유
	보조금신청금액	금 원 (￦ )
폐차 관련	말소 일자		폐차 업체명 (소재지)
	신차 구매계획	예상구매 월
		구매 차량
위와 같이 노후차량을 조기폐차한 후 해당내역을 신고하오니, 조기폐차에 따른 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 2018년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 대구광역시장 귀하
※ 첨부서류 1. 중고자동차 성능‧상태점검 기록부(성능상태 검사업체 발급) 2. 자동차 말소 등록증(원본 또는 사본) 3. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 4. 조기폐차 대상차량 확인서(대구시 발급)