[별지 제3호 서식]

접수	기후대기과 - (2020. . . : )

노후차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서
소유자			①성 명				②생년월일
			③주 소
			④휴대전화번호
대 상 자동차			⑥자동차번호				⑦차대번호
			⑧자동차제원	□ 연식( )년 □ 배기량( )CC
				정원(승합)	명
				중량(화물)	□적재중량( )톤 □총중량( )톤
			⑨차명 및 형식	/				⑩용 도
			⑪등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
			⑫주행거리					⑬사용 연료
운행 상태			⑭검사 일자	작성필요없음				⑮검사 기관	작성필요없음
			⑯검사 결과	작성필요없음
위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. 2020년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 대구광역시장 귀하
구비서류	신청인 제출서류					담당공무원 확인사항					수수료
	개인	1. 자동차 소유자의 신분증 사본 1부 2. 자동차 등록증(사본) 1부				1. 자동차 또는 건설기계 등록원부 2. 자동차 또는 건설기계 검사결과					없음
	법인	1. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부 2. 인감증명서 1부 3. 자동차 등록증 사본 1부
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 또는 절차대행자가 위의 ‘담당 공무원 또는 절차대행자 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)