<별지 제1호서식>(개정 2011.10.10 조례 제4286호)

비상구 폐쇄 등 불법행위 신고포상금 신청서
신청인	성 명			생년월일
	주 소	(전화번호)
	거래은행			계좌번호
신고사항	확 인 일	년 월 일 시 분 초
	신고기관
	대상건물	업소명
		주소 또는 위치
	신고내용		선택 (체크)		<구체적 사실 기술>
	1. 다중이용업소의 주출입구 및 비상구를 폐쇄․ 훼손하는 행위
	2. 다중이용업소의 주출입구 및 비상구에 이르는 통로 상에 장애물을 설치하여 피난에 지장을 주는 행위
	3. 특정소방대상물의 피난시설(건축법 제49조에 따른 복도, 계단, 출입구)을 폐쇄․훼손하는 행위
	4. 특정소방대상물의 피난시설(건축법 제49조 따른 복도, 계단, 출입구)에 장애물을 설치하여 피난에 지장을 주는 행위
	5.「건축법 시행령」제46조에 따른 방화구획 설치기준을 적용받는 건축물에 설치된 방화구획용 방화문(자동방화셔터를 포함한다)을 폐쇄․훼손하는 행위
위와 같이「소방시설설치유지 및 안전관리에 관한 법률」제10조 또는 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」제9조․제11조 위반을 신고하고 이에 대한 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○ 소방서장 귀하
※ 붙임자료 : 1. 사진 및 (동)영상 자료 및 기타 증빙자료 등 2. 복도 등에 물건을 적치하거나 또는 장애물을 설치하는 행위인 경우에는 2방향 이상에서 찍은 사진 및 (동)영상 등 그 폭의 넓이를 판단할 수 있는 증빙자료를 첨부할 것

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]