■■ 정보통신공사업법 시행에 관한 규정 [별지 제21호서식] (앞 쪽)
정보통신공사업 폐업신고서
※ 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자		발급일자		처리기간	즉시
신고인	상 호		등록번호
대 표 자	(한글) (한자)	전화번호
영업소소재지
폐업연월일
「정보통신공사업법」제23조제2항 및 같은 법 시행령 제24조에 따라 정보통신공사업 폐업을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○○시장(도지사) 귀하
신고인(대표자) 제출서류	정보통신공사업 등록증 및 등록수첩	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	1.「부가가치세법」에 따라 관할세무서에 신고한 폐업사실증명 2. 사업자등록증명원
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 제1호 및 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. (※ 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.)
		신고인		주민등록번호 (외국인등록번호)		(서명 또는 인)
	210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
처 리 절 차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인					처 리 기 관
					관할 시·도					○○정보통신공사협회
	신고서					▶	접 수
							▼
							대장기록			통보		▶	공사업관련 정보관리